SCID یا "نقص ایمنی مرکب شدید"

سیستم ایمنی انسان، یکی از دستگاه‌های بدن است که وظیفه ی محافظت از بدن در برابر عوامل بیگانه و میکروب‌ها را بر عهده دارد. عملکرد این سیستم درواقع به سلول‌های سازنده ی آن بستگی دارد، که این  سلول‌ها اغلب در مغز استخوان به وجود می‌آیند و سپس در خون، مخاط بدن، عقده‌های لنفی، طحال و برخی مناطق دیگر پخش می‌شوند.

یکی از مهم‌ترین این سلول‌ها لنفوسیت نام دارند. لنفوسیت‌ها شامل دو دسته سلول ایمنی هستند که با نام‌های لنفوسیت B و لنفوسیت T شناخته می‌شوند. عملکرد لنفوسیت‌ها از آن جهت که در پیشگیری از ابتلا به عفونت موثرند، بسیار حائز اهمیت است. نقش مهم دیگری که بر عهده ی لنفوسیت‌هاست ترشح مولکول‌هایی برای خنثی کردن و نابودی میکروب‌ها و عوامل بیگانه ی ورودی به بدن است. این مولکول‌های سرنوشت ساز، پادتن‌ها هستند.

جهش در ژن هر یک از سلول‌هایی که در مغز استخوان وجود دارد و سایر سلول‌های ایمنی را می‌سازد، می‌تواند منجر به تولید سلول‌های غیرعملکردی و درنتیجه بروز نقص ایمنی در فرد شود.

SCID یا "نقص ایمنی مرکب شدید" یک نقص ایمنی نسبتا غیرشایع است که در آن عملکرد هردو لنفوسیت‌های B و Tاز بین میرود. این نقص ایمنی باعث افزایش ابتلا به عفونت‌های شدید و گوناگون میگردد. از این رو این بیماری به عنوان خطرناک‌ترین نقص ایمنی درنظر گرفته میشود. خوشبختانه درمان‌های سودمندی مانند پیوند مغز استخوان وجود دارند که میتوانند این نقص را درمان کنند و در آینده احتمالا درمان‌های ژنتیکی  نیز مورد استفاده ی گسترده قرار خواهند گرفت.

تعریف:

SCID (که "اسکید" تلفظ میشود) یک سندرم نادر و کشنده با علت‌های گوناگون ژنتیکی است. در واقع این جهش‌های ژنتیکی در سلول اولیه ای که در مغز استخوان تکثیر می‌شود و قرار است در آینده به لنفوسیت‌های B و T تمایز یابد رخ می‌دهد و به همین دلیل است که چنانچه گفته شد، در آن عملکرد هر دو لنفوسیت‌های B و T مختل میشود و این اختلال، بیمار را در معرض ابتلا به عفونت‌های جدی قرار می‌دهد.

تا کنون ۱۲ علت ژنتیکی برای این بیماری شناخته شده است. اگر چه انواع مختلف این بیماری از نظر جهش رخ داده، برخی یافته‌های آزمایشگاهی و نحوه ی وراثت با هم متفاوتند؛ اما در همه ی این بیماران عملکرد لنفوسیت‌های B و T به شدت مختل شده است.

SCIDخفیف یا CID

گروه دیگری از نقص‌های ژنتیکی در سیستم ایمنی وجود دارد که باعث نقص ایمنی مرکب (اختلال در هر دو دسته لنفوسیت‌های B و T) میشود، اما معمولا از نظر علایم بالینی به آن شدتی نمیرسد که به عنوان SCID طبقه بندی شود و به آن CID گفته می‌شود.

تظاهرات بالینی

شایع‌ترین علائم در کودکان مبتلا به SCID، ابتلا به تعداد زیادی از عفونت‌هاست.  این عفونت‌ها معمولا مانند عفونت‌هایی که کودکان عادی به آن مبتلا میشوند( مثل سرماخوردگی‌های مکرر) نیستند؛ عفونت‌های کودکان مبتلا به SCID میتواند بسیار خطرناک تر باشد و حیات کودک را تهدید کند؛ مثل نومونیا (یک عفونت شدید در ریه‌ها)، مننژیت، عفونت جریان خون و…

مصرف گسترده ی آنتی بیوتیک‌ها، حتی برای عفونت‌های مختصر، الگوی علائم بیماری را عوض میکند. به همین دلیل پزشکی که کودک را معاینه میکند باید با اطلاعات کامل، احتمال ابتلا به این بیماری را درنظر بگیرد تا بتواند آن را تشخیص دهد.

میکروب‌هایی که در کودکان عادی باعث عفونت میشوند، ممکن است در کودکان مبتلا به SCID هم ایجاد عفونت کند. عواملی مثل واکسن یا میکروب‌های غیر بیماری زا نیز با این که برای کودکانِ سالم خطرناک نیستند اما ممکن است در مبتلایان به SCID به عفونت منجر شوند.

یکی از خطرناک‌ترین این میکروب‌های بیماری زا "نوموسیستیس ژیرووسی" است که اگر به موقع تشخیص داده و درمان نشود،  میتواند باعث نومونیا ی سریع کشنده شود.

یکی دیگر از میکروب‌های بسیار خطرناک ویروس آبله مرغان است. اگر چه این بیماری برای کودکان سالم نیز آزاردهنده است و ایجاد ناراحتی میکند، اما معمولا به پوست و غشاهای مخاطی شان محدود میشود و بعد از چند روز کاملا برطرف میگردد. در حالی که در کودکان مبتلا به SCID این ویروس ممکن است کشنده باشد زیرا بیماری بعد از چند روز برطرف نمیشود و  عفونت، ریه‌ها، کبد و مغز را نیز درگیر می‌کند.

سایتومگالو ویروس که تقریبا در غدد بزاقی همه ما وجود دارد ممکن است باعث نومونیا کشنده در کودکان مبتلا به SCID شود.

سایر ویروس‌های خطرناک برای کودکان مبتلا به SCID عبارتند از: ویروس تبخال، برخی ویروس‌های عامل آنفولانزا، فلج اطفال، سرخک و سرخجه.

از آن جایی که واکسن‌هایی که کودکان برای آبله مرغان و سرخک دریافت می‌کنند درواقع ویروس‌های زنده ی ضعیف شده هستند، کودکان مبتلا به SCID ممکن است با تزریق این واکسن‌ها دچار عفونت شوند.

اگر یکی از افراد خانواده ای مبتلا به SCID است یا در گذشته از این بیماری رنج میبرده، برای کودکی که تازه در این خانواده به دنیا می‌آید تا وقتی که احتمال مبتلا بودن به SCID  کاملا رد نشود، نباید دو واکسن آبله مرغان و سرخک را تجویز کرد.

 عفونت‌های قارچی در این کودکان به سختی درمان می‌شوند. برای مثال برفک دهان در بیشتر نوزادان وجود دارد و معمولا خودبخود یا داروهای ساده دهانی برطرف میشود؛ اما در کودکان مبتلا به SCID برفک دهان حتی بعد از مصرف دارو نیز معمولا باقی می‌ماند. ممکن است وضع بیمار بهبود یابد اما برفک کاملا از بین نمیرود و بیماری درمان نمی شود. ناحیه ی پوشک هم ممکن است دچار برفک  شود. گاهی  آبسه، عفونت مری یا حتی مننژیت ممکن است در کودکان مبتلا به SCID گسترش یابد. "اسهال مقاوم" که  علت عدم رشد است نیز یکی از مشکلات رایج این کودکان است. زیرا میتواند منجر به از دست دادن شدید وزن و سوءتغذیه شود. اسهال در این کودکان ممکن است نتیجه ی ابتلا به همان میکروبی  باشد که در کودکان سالم ایجاد اسهال می‌کند. به هرحال در بیمار مبتلا به SCID بعد از آلوده شدن به این میکروب‌ها، خلاصی از آن‌ها بسیار دشوار است. در کودکان مبتلا به SCID پوست هم ممکن است درگیر شود؛ مثلا با همان قارچی که باعث عفونت دهان و ایجاد برفک می‌شد(کاندیدا)، پوست کودک نیز عفونی شود. کودکان مبتلا به SCID ممکن است خارش‌هایی داشته باشند که اشتباها اگزما تشخیص داده شود. درواقع این خارش‌ها به علت واکنش نشان دادن لنفوسیت‌های T مادر( که پیش از تولد وارد جریان خون کودک شده اند) علیه بافت‌های بدن کودک هستند. این واکنش بیمار"ییوند علیه میزبان" یا GVHD نامیده میشود.

تشخیص

معمولا کودکانی با SCID تشخیص داده می‌شوند که علائم بالینی ذکر شده را داشته باشند. به هرحال در برخی موارد وجود یک کودک مبتلا به SCID در یک خانواده، احتمال بیمار بودن سایر کودکان خانواده را افزایش می‌دهد؛ حتی اگر تظاهرات بالینی در آن‌ها وجود نداشته باشد.

یکی از آسان‌ترین راه‌ها برای تشخیص قطعی، شمارش تعداد لنفوسیت‌ها در خون کودک (و برای جنین در خون بندناف) است. این شمارش از طریق دو آزمایش انجام می‌شود:شمارش در خون کامل یا شمارش افتراقی دستی (محاسبه ی درصد هرکدام از انواع گلوبول‌های سفید در خون) که با آن پزشک می‌تواند مقدار تعداد دقیق لنفوسیت‌ها( یا مجموع همه ی لنفوسیت‌ها در خون) را محاسبه کند. کودکان مبتلا به SCID نسبت به کودکان معمولی تعداد لنفوسیت‌های کمتری دارند.

اگر تعداد لنفوسیت‌ها کم بود، آزمایش باید یک بار دیگر تکرار شود. در صورتی که در آزمایش دوم هم نتیجه یکسان بود، باید آزمایش‌هایی برای اندازه گیری دقیق تعداد و سطح عملکرد لنفوسیت‌های T انجام شود تا بتوان به تشخیص صحیح دست یافت.

معمولا سطح پادتن‌های خونی هم در این بیماری بسیار کم است. از آن جایی که برخی از پادتن‌های مادر از طریق جفت به جنین منتقل می‌شود، تا چند ماه بعد از تولد سطح پادتن‌های خونیِ نوزاد ممکن است طبیعی ارزیابی شود. این موضوع باعث می‌شود که اگر کودک متولد شده مبتلا به نقص ایمنی باشد و بدن او نتواند به مقدار کافی پادتن بسازد، بیماری او تا چند ماه پس از تولد (یعنی تا وقتی که پادتن‌های مادر در بدن او از بین بروند) تشخیص داده نشود. اگر مادری سابقه ی تولد نوزاد مبتلا به SCID داشته باشد و نقص ژنتیکی در آن خانواده تشخیص داده شده باشد، میتوان با انجام آزمایش‌هایی وضعیت ابتلای جنینی که اکنون در رحم مادراست را پیش از تولد وی ارزیابی کرد.

اگر آزمایش‌های کامل روی اولین نوزاد بیمار خانواده انجام شده باشد و وقوع جهش‌هایی که منجر به SCID میشوند در وی تایید شده باشند، با قطعیت بیشتری می‌توان وضعیت جنین در رحم مادر را تشخیص داد. البته اگر نقص ژنتیکی در خانواده تایید نشده باشد هم، آزمایش‌های دیگری وجود دارند که با انجام آن‌ها می‌توان متوجه شد که آیا جنین دچار هرگونه نقص ایمنی هست یا خیر. با فرض اینکه شواهدی دال بر وراثتی بودن نقص ژنتیکی ای که باعث SCID‌ می‌شود در یک خانواده وجود داشته باشد، اگر جنین دختر باشد به این بیماری مبتلا نخواهد شد. (نحوه ی وراثت این بیماری به گونه ایست که فقط پسران مبتلا می‌شوند مگر در موراد بسیار نادر).

در اکثر موارد بهترین راه تشخیص نمونه برداری و مطالعه ی خون بند ناف بعد از تولد نوزاد است. زیرا انجام آزمایش و برداشتن مقداری از خون جنین (برای شمارش تعداد لنفوسیت‌ها) درون رحم مادر ممکن است برای جنین خطرناک باشد. تشخیص سریع این بیماری قبل از اینکه کودک به علت نقص ایمنی دچار انواع عفونت‌ها شود بسیار مهم است زیرا اگر کودک بیمار تا ۳ ماهگی پیوند مغز استخوان دریافت کند تا ۹۶% احتمال دارد که بهبود پیدا کند. درواقع انجام آزمایش‌هایی روی خون بند ناف همه ی نوزادان در هنگام تولد برای تشخیص اینکه آیا به SCID مبتلا هستند یا خیر از نظر عملی ممکن است. پیشرفت‌های علمی اخیر به این تشخیص به هنگام کمک می‌کنند.

وراثت

همه ی انواع SCID به علت نوعی نقص ژنتیکی هستند. این ژن‌های ناقص(جهش یافته) ممکن است از پدر و مادر به کودک رسیده باشند، یا حاصل جهش‌های ژنتیکی در بدن خود جنین باشند. والدین باید برای آگاهی از خطرات بارداری‌های آینده مشاوره ی زنتیکی انجام دهند. توجه به این نکته لازم است که در خانواده‌هایی با داشتن نقص ژنتیکی شناخته شده و سایقه ی تولد نوزاد مبتلا به SCID، هیچ تصمیم مطلقا درست یا غلطی درباره ی داشتن فرزند بیشتر وجود ندارد. تصمیم برای این موضوع باید با توجه دقیق به ساختار خانواده، طرز تفکر و باورهای دینی والدین، درک آن‌ها از تاثیرات بیماری بر زندگی خانوادگی و درنظر گرفتن کیفیت زندگی همه ی اعضای خانواده گرفته شود.

عوامل بی شماری در این تصمیم گیری موثرند که ممکن است برای هر خانواده ای متفاوت باشد.

درمان متداول

 کودکانی با این شرایط که زندگی ان‌ها را تهدید می‌کند به حمایت و محبت شدید والدین نیاز دارند. این کودکان باید بستری شدن‌های متوالی در بیمارستان (که ممکن است با انجام ازمایش‌ها و درمان‌های دردناکی همراه باشد) را تحمل کنند.

والدین این کودکان باید تمام تلاش خود را برای مدیریت اضطراب و استرس در مواجهه با این مشکل به کار گیرند.

این شرایط باید برای به خوبی برای والدین روشن شده باشد.  والدینی که از کودک مبتلا به SCID مراقبت می‌کنند، نیاز به زمان و انرژی زیادی دارند. اگر فرزندان دیگری هم در خانواده وجود دارند، پدر و مادر باید محبت خود را بین همه ی فرزندانشان تقسیم کنند و نباید توجهشان فقط به کودک بیمار معطوف گردد. والدین هم چنین باید برای روابط بین فردی خودشان با یکدیگر نیز به مقدار کافی وقت و انرژی بگذارند. اگر استرس ناشی از بیماری و درمان کودک، باعث از هم پاشیده شدن ساختار خانواده شود حتی یک فرآیند درمانی کامل هم نمی تواند منجر به بهبودی موفقیت آمیز کودک گردد.

اگر خواهر یا برادر کودک بیمار به مهدکودک یا دبستان می‌روند، احتمال اینکه به آبله مرغان مبتلا شوند و این ویروس را با خود به خانه بیاورند برای بیمار بسیار خطرناک است. خوشبختانه با تزریق همگانی واکسن آبله مرغان (واریواکس) این خطر تا حدود زیادی کاهش می‌یابد. با این وجود مسئولین مدرسه یا مهد باید از این خطر آگاه باشند و در صورت بروز آبله مرغان در مدرسه والدین را در جریان بگذارند. اگر خواهر یا برادر بیمار قبلا به آبله مرغان مبتلا شده باشند و یا واکسن آن را دریافت کرده باشند، خطری کودک بیمار را تهدید نمی کند. در غیر این صورت آن‌ها باید در دوران نهفتگی بیماری آبله مرغان (یعنی از وقتی که در معرض ویروس بوده اند تا زمانی که علائم بیماری در ان‌ها آشکار شود) باید در جای دیگری بمانند و به کودک مبتلا به SCID نزدیک نشوند. مثال‌هایی از تماس نزدیک در مدرسه که میتواند سبب انتقال ویروس آبله مرغان بین دانش آموزان شوند عبارتند از: نشستن پشت یک میز مشترک در کلاس، خوردن یک غذا و یا بازی کردن.

اگر خواهر یا برادر کودک مبتلا به SCID در مدرسه از این راه‌ها در معرض ویروس آبله مرغان قرار بگیرند و در خانه تاول‌های بیماری در آن‌ها آشکار شود، کودک SCIDی باید فورا پادتن علیه ویروس آبله مرغان (VZIG) دریافت کند. اگر این اقدامات سریع انجام نشود و تاول‌های آبله مرغان در کودک مبتلا به SCID دیده شود، وی باید ۵-۷ روز در بیمارستان بستری شود و اسیکلوویر(داروی متدالی برای درمان بیماری‌هاس ویروسی) وریدی دریافت کند.

در حالت معمول واکسن فلج اطفالی که به بچه‌ها تزریق می‌شود، حاوی ویروس زنده اما ضعیف شده ی فلج اطفال است. کودک سالم ممکن است تا چند روز بعد از دریافت این واکسن، ویروس زنده ی فلج اطفال را از بدن خود دفع کند.

از آن جایی که این ویروس دفع شده هم برای کودکان مبتلا به SCID بسیار خطرناک است، بچه‌هایی که با کودک مبتلا به SCID در ارتباط هستند باید واکسن فلج اطفالی دریافت کنند که حاوی ویروس کشته شده باشد. معمولا کودکان مبتلا به SCID نباید در مکان‌های عمومی رفت و آمد کنند زیرا ممکن است با بچه‌هایی برخورد کنند که سبب ابتلای آن‌ها به عفونت شود. روابط فامیلی به خصوص با خانواده‌هایی که بچه ی کوچک دارند نیز به همین دلیل باید محدود شود.

احتیاجی نیست پدر و مادر در خانه از ماسک و دستکش استفاده کنند یا کودکشان را ایزوله کنند اما شستشوی مرتب دست‌ها لازم است.

اگرچه رژیم غذایی خاصی برای درمان این بیماری وجود ندارد اما به هرحال تغذیه ی مناسب برای کودک بیمار بسیار مهم است زیرا معمولا کودکان SCIDی کم اشتها هستند. در برخی موارد ممکن است کودک قادر به جذب کامل غذا نباشد. در این صورت اگر مواد کافی با تزریق داخل وریدی به کودک نرسد منجر به سوءتغذیه خواهد شد.  

 تا مدت‌ها مرگ ناشی از نومونیا در این کودکان شایع بود. امروزه با درمان‌های پیشگیرانه (مثل دارو‌های خاصی که به نوزاد مبتلا تزریق می‌شود) از دچار شدن این نوزادان در سنین بالاتر به نومونیا جلوگیری می‌کنند.

اگر کودکی مشکوک به هرگونه بیماری نقص ایمنی است و یا ابتلای وی تایید شده است، تزریق واکسن باید تحت نظر پزشک متخصص انجام گیرد. به دلیل ترکیب خاص واکسن‌ها بعضی از آن‌ها شامل ویروس زنده هستند و تزریق آن‌ها به کودکی که دچار SCID یا هرگونه نقص ایمنی است بسیار خطرناک است و نباید انجام شود. به دلیل ارتباط نزدیکی که خواهر و برادر‌های بیمار با وی دارند، تزریق واکسن به آن‌ها نیز باید زیر نظر و با توصیه ی پزشک انجام گیرد.

درمان ویژه

برای کودکان مبتلای بزرگ تر از ۳ ماه و همچنین آن‌هایی که دچار عفونت شده اند، درمان با جایگزینی پادتن انجام می‌شود.

 گرچه این کار تاثیری بر عملکرد لنفوسیت‌های T ندارد اما پادتن‌هایی که از این طریق وارد بدن می‌شوند تا حدودی به نقص لنفوسیت‌های B (که منجر به عدم تولید پادتن در بدن شده است) را جبران می‌کنند.

موفق‌ترین درمان SCID پیوند مغز استخوان است. بهتر است که این پیوند در مراکز ویژه ای که سابقه ی انجام این کار را دارند و تحت نظارت متخصص ایمنی شناسی کودکان انجام شود. با این پیوند، سلول‌های سالم پیوند شده در مغز استخوان کودک بیمار شروع به تولید سلول‌های ایمنی سالم از جمله لنفوسیت‌های B و T می‌کنند و ایمنی کودک بیمار بازسازی می‌شود. هدف پیوند در این کودکان، تصحیح عملکرد سیستم ایمنی بدن است. بهترین اهدا کننده ی مغز استخوان برای کودک برادر یا خواهر او هستند. در غیر این صورت با تکنولوژی‌هایی که در ۳۰ سال اخیر مورد استفاده قرار گرفته اند، می‌توان بخشی از مغز استخوان پدر یا مادر را نیز با موفقیت به کودک پیوند زد. معمولا قبل از پیوند نیازی به شیمی درمانی نیست.

در ۳ دهه ی اخیر صد‌ها پیوند مغز استخوان برای چنین کودکانی انجام شده و میانگین بقای آن‌ها بعد از این عمل حدود ۶۰-۷۰% بوده است. با این حال اگر پیوند دهنده خواهر یا برادر بیمار باشد احتمال موفقیت به بیش از ۸۵% افزایش می‌باید و اگر پیوند بلافاصله بعد از تولد یا قبل از ۳.۵ ماهگی انجام شود -حتی اگر دهنده ی پیوند خواهر و برادر بیمار نباشند- میانگین بقای وی بعد از عمل به بیشتر از ۹۶% می‌رسد.

انجام پیوند برای جنین مبتلا در داخل رحم مادر، هیچ مزیتی بر پیوند بلافاصله بعد از تولد ندارد. علاوه بر این انجام این عمل در رحم و بیهوشی قبل از آن خطراتی را برای مادر و جنین به همراه دارد.

درمان دیگری که در ۲ دهه ی اخیر برای این بیماران انجام می‌شود، ژن درمانی است. البته این روش تنها در صورتی میسر است که ژن معیوب در بیمار دقیقا کشف شده باشد و این اهمیت ارزیابی‌ها و تشخیص‌های مولکولی را در این بیماران آشکار می‌کند.

انتظارات 

SCID عموما خطرناک‌ترین بیماری نقص ایمنی محسوب می‌شود. بدون پیوند مغز استخوان موفق یا ژن درمانی، بیمار در معرض خطر دائمی ابتلا به عفونت‌های شدید و حتی کشنده قرار دارد. در صورتی که با یک پیوند موفق، سیستم ایمنی معیوب بیمار با یک سیستم سالم جایگزین می‌شود و عملکرد لنفوسیت‌های T به مقدار طبیعی می‌رسد.

اولین پیوند مغز استخوان برای یک کودک مبتلا به SCID در سال ۱۹۶۸ انجام شد. آن کودک هنوز زنده و سالم است!

 

تاریخ: 
۱۳۹۵/۰۸/۲۳

ارتباط با ما

  • نشانی:    تهران انتهای بلوار کشاورز خیابان دکتر محمد قریب، شماره ۵۲، بیمارستان مرکز طبی کودکان، قطب علمی کودکان
  • تلفن تماس: ۰۲۱۶۶۴۳۸۶۲۲
  • رایانامه: info@rcid.tums.ac.ir

درباره مرکز

 این مرکز تنها سازمان در نوع خود در آسیا و خاورمیانه است و عضو انجمن بین المللی بیماران مبتلا به نقص اولیه ایمنی( IPOPI) است.