نقص ایمنی متغیر شایع(CVID)

 نقص ایمنی متغیر شایع  یک اختلال سیستم ایمنی است که با مقادیر کم ایمونوگلوبولین خون و افزایش ابتلا به عفونت­ها مشخص می­شود. در اغلب موارد عوامل ژنتیکی این نقص مشخص نیست. نقص ایمنی متغیر شایع در واقع یک بیماری واحد با ژن شناخته شده نیست بلکه شامل یک کاتگوری از بیماریهاست که خصوصیت مشترک آنها شایع بودن و متفاوت بودن علائم بالینی بیماری  در بین بیماران مختلف می‌باشد.در برخی بیماران دو نوع IgA, IgG کاهش یافته است و در سایرین همه ی انواع IgA,IgG,IgM کاهش یافته است.عفونت­های مکرر و غیر معمول ممکن است در دوران کودکی، نوجوانی یا بزرگسالی رخ دهند. هرچند که در ۲۰% موارد بیماری زودتر از ۱۶ سالگی مشخص می­گردد، اما تعداد زیادی از موارد بیماری تا دهه سوم یا چهارم زندگی تشخیص داده نمی­شوند. به دلیل نشانه­ها و تشخیص­های اخیر نام­های دیگری نیز برای این اختلال در نظر گرفته شده از قبیل:

  Acquired agammaglobulinemia   (عدم تولید گاماگلوبولین  به صورت اکتسابی)

  Adult onset agammaglobulinemia (توقف ناگهانی تولید گاماگلوبولین در بزرگسالی)

 Late onset hypogammaglobulinemia (کمبود ناگهانی گاماگلوبولین در بزرگسالی)

   امروزه اصطلاح "نقص ایمنی اکتسابی" برای بیماری ایدز استفاده می‌شود و نباید آن را به تنهایی برای بیان نقص ایمنی متغیر شایع استفاده کرد چرا که این دو بیماری بسیار متفاوتند.

   دلایل نقص ایمنی متغیر شایع عمدتاً مشخص نیست اما مطالعات اخیراختلال ژنتیکی را در تعدادی از بیماران نشان داده است. در طول چند دهه گذشته  مطالعات روی سلول­های سیستم ایمنی بیماران نقص ایمنی متغیر شایع طیفی از اختلالات را در لنفوسیت­ها آشکار کرده است. البته به نظر می­رسد اغلب بیماران دارای تعداد طبیعی لنفوسیت B هستند.ولی فاقد پلاسموسیت‌های تولید کننده ی انواع پادتن‌ها می‌باشند.برخی بیماران در عملکرد النفوسیت T  کمک کننده نقص دارند و در نتیجه پاسخ انتی بادی طبیعی ندارند.گروه سوم از بیماران CVID تعداد زیادی لنفوسیت T سیتوتوکسیک دارند هرچند نقش این سلول‌ها در بیماری نا مشخص است.

پ

تظاهرات بالینی

 

   هم مردان و هم زنان ممکن است به این بیماری دچار شوند. برخی بیماران نشانه­هایی در طول چند سال اولیه زندگیشان تظاهر می‌کنند درحالیکه برخی دیگر تا دهه دوم یا سوم زندگیشان یا حتی پس از آن نشانه­ها را بروز نمی­دهند. نشانه­های بارز اغلب بیماران نقص ایمنی متغیر شایع عفونت­های مزمن همراه با درگیری گوش­ها، سینوس­ها، بینی، مجاری تنفسی و ریه‌هاست. وقتی عفونت­های ریوی شدید هستند و به طور متناوب اتفاق میفتند ممکن است آسیب‌های جبران ناپذیری مانند اتساع غیر طبیعی و زخم در مجاری تنفسی ایجاد شود. این وضعیت با نام برونشکتازی (ضخیم شدن، اتساع و التهاب دیواره مجاری تنفسی) شناخته می­شود. ارگانیسم­هایی که معمولاً در این عفونت­ها به طور وسیع یافت می­شوند باکتری­ها هستند که اغلب باعث پنومونی (ذات الریه) می­شوند. (باکتری­هایی مانند هموفیلوس آنفولانزا، پنوموکوک و استافیلوکوک)

   هدف از درمان عفونت­های ریوی جلوگیری از ادامه آن­ها و آسیب­های شدید به بافت ریه است. سرفه­های صبحگاهی همراه با خلط که به طور منظم اتفاق میفتند ممکن است نشان دهنده عفونت مزمن یا برونشکتازی باشند.

   بیماران نقص ایمنی متغیر شایع ممکن است غدد لنفاوی بزرگ شده در گردن، سینه یا شکم داشته باشند که دلیل اصلی آن مشخص نیست. بزرگ شدن غدد لنفاوی ممکن است به دلیل عفونت یا اختلال تنظیم ایمنی باشد. به طور مشابه بزرگ شدن طحال که نسبتاً شایع است به دلیل افزایش تجمع لنفوسیت­ها (نوعی از سلول­های خونی مسئول ایمنی) در دیواره روده که "پلاک‌های‌های پی یر " نامیده می­شود، می­باشد.

   بیماران نقص ایمنی متغیر شایع همچنین دچار یک واکنش تعدیل شده ایمنی به دلیل کمبود پادتن در خون هستند. حتی در برخی موارد پادتن­های تولید شده توسط بیمار به سلول­های خودی حمله کرده (اتوایمونوگلوبین) و آن­ها را نابود می‌کنند.

   بیشتر بیماران  با عفونت­های مکرر باکتریایی شناخته می­شوند. در ۲۰% موارد آشکار شدن نقص ایمنی با کمبود پلاکت یا کم خونی شدید همراه است که به علت تولید ایمونوگلوبولین  توسط خود بیمار بر علیه پلاکتها و گلبولهای قرمز خودی  می‌باشد. اتوایمونوگلوبین­ها ممکن است باعث آرتریت(التهاب مفاصل) یا اختلالات هورمونی مانند بیماری­های تیروییدی و…شوند.

   برخی بیماران که به مقدار مطلوب ایمونوگلوبین دریافت نمی­کنند ممکن است دچار التهاب­های دردناک در یک یا تعداد بیشتری از مفاصل شوند که این وضعیت پلی آرتریت (التهاب چند مفصلی )نامیده می­شود. در تعداد زیادی از این موارد مایع مفصلی دارای باکتری نیست. برای اطمینان از اینکه آرتریت به دلیل یک عفونت قابل درمان ایجاد نشده باشد، مایع مفصلی به وسیله یک سوزن کشیده شده و از نظر وجود باکتری مورد بررسی قرار می­گیرد. ( البته در برخی موارد ممکن است حضور یک باکتری به نام مایکوپلاسما در مایع مفصلی قابل تشخیص نباشد.)  نقص ایمنی متغیر شایع همراه با آرتریت معمولاً مفاصل بزرگتر مانند زانو، مچ پا، آرنج و مچ دست را درگیر می­کند. (مفاصل کوچکتر به ندرت تحت تاثیر قرار می­گیرند) نشانه­های التهاب مفصل معمولاً با دریافت ایمونوگلوبین کافی و آنتی بیوتیک  از بین می­روند اما حتی در برخی بیماران ممکن است در صورت دریافت ایمونوگلوبین کافی هم آرتریت رخ دهد.

بعضی از  بیماران از مشکلات گوارشی از قبیل درد شکم، نفخ، تهوع، استفراغ، اسهال و کاهش وزن شکایت دارند. ارزیابی دقیق دستگاه گوارشی احتمالاً سوءجذب چربی و قند­های مشخصی را آشکار خواهد کرد. اگر یک نمونه کوچک از بافت روده گرفته شود تغییرات مشخصی مشاهده می­شود که در تشخیص و درمان بیماری سودمند خواهند بود. یک انگل کوچک به نام ژیاردیالامبلیا در نمونه­های مدفوع این بیماران یافت شده است که ازبین بردن آن با دارو ممکن است علائم گوارشی را رفع نماید.

   این امکان وجود دارد که در بیماران مبتلا به نقص ایمنی متغیر شایع ریسک ابتلا به سرطان، خصوصاً سرطان سیستم لنفاوی، پوست و گوارش افزایش یابد.

   به جز عوارضی که پیدا می­کنند، عموماً نقایص جسمانی در این بیماران دیده نمی­شود. در برخی از بیماران طحال و غدد لنفاوی بزرگ می­شوند و در صورت ایجاد بیماری­های مزمن ریوی ممکن است که توانایی ورزش و همچنین ظرفیت حیاتی (حداکثر مقدار هوایی که می­توان به درون ریه­ها کشید) کاهش یابد. درگیری مجرای گوارشی این بیماران، موجب تداخل در رشد طبیعی در کودکان و کاهش وزن در بزرگسالان می­شود.   

تشخیص

نقص ایمنی متغیر شایع باید در کودکانی که سابقه عفونت مکرر گوش، سینوس­ها، برونش و ریه دارند مورد بررسی قرار گیرد و تشخیص با پایین بودن سطح سرمی ایمونو گلوبولین‌ها، کاهش آنتی بادی اختصاصی و رد کردن سایر بیماریهایی که می‌توانند علائم بالینی  مشابه نقص ایمنی متغیر شایع ایجاد کنند  قطعی می­شود. سطح آنتی بادی بیمارانی که واکسن کامل در برابر فلج اطفال، سرخک، دیفتری و کزاز دریافت کرده اند، معمولاً نسبت به یک یا بیشتر این بیماری­ها بسیار پایین و یا صفر خواهد بود.

   برای سنجش درجه نقص ایمنی در این بیماران، ایمنی با سایر واکسن­ها مانند واکسن پنوموکوک انجام می­شود. این آزمایش­ها به پزشک در مورد تصمیم گیری برای درمان ایمونوگلوبولین جایگزین مناسب کمک خواهند کرد.

   سطح آنتی بادی­های تولید شده توسط لنفوسیت­های B و عملکرد طبیعی لنفوسیت­های T (گروهی دیگر از سلول­های ایمنی در خون) توسط تکنیک­های خاصی در آزمایشگاه ارزیابی می‌شود. تعداد لنفوسیت­های T  در این بیماران ممکن است کاهش یافته باشد.

ژنتیک و وراثت

   با توجه به مشخص نبودن ماهیت ژنتیکی بیماری نقص ایمنی متغیر شایع، الگوی ثابت وراثتی­ای برای آن تعریف نشده است. گاهی ممکن است چند عضو از یک خانواده مبتلا به انواع متفاوتی از نقائص ایمنی در تولید پادتن‌ها باشند. مثلا یک فرد مبتلا به نقص ایمنی متغیر شایع و فرد دیگری از همان خانواده مبتلا به نقص در تولید نوع دیگری از ایمونوگلوبولین به نام  ایمونوگلوبولین A   باشد.

   در چند سال اخیر، جهش­هایی در تعدادی از ژن­ها یافت شده که با نقص ایمنی متغیر شایع در ارتباط هستند. این ژن‌ها شامل ICOS,CD19,TACI,BAFF/APRIL می‌باشد.اما از آن­جا که برخی از این جهش­ها در افرادی با ایمنی سالم مشاهده شده اند اثر آن­ها در نقص ایمنی همچنان نامشخص است.

درمان

درمان بیماری نقص ایمنی متغیر شایع مشابه درمان سایر بیمار­ی­هایی است که با سطح پایین ایمونوگلوبولین­های سرمی همراه هستند.

   در صورت نبودن نقص قابل ملاحظه در لنفوسیت­های T و یا آسیب اندام­ها، درمان با ایمونوگلوبولین­های جایگزین تقریباً همیشه باعث بهبود علایم می­شود.

   بیمارانی که به سینوزیت مزمن و بیماری­های مزمن ریوی (به خصوص عفونت‌های باکتریایی ناشی از مایکوپلاسما و کلامیدیا) دچار شده باشند، نیاز به درمان طولانی مدت با طیف وسیعی از آنتی­­بیوتیک­ها دارند. در صورت بروز برونشکتازی، فیزیوتراپی و درناژ برای خارج کردن ترشحات ریه و برونش انجام می­شود.

   بیماران با علایم گوارشی و سوءتغذیه از نظر وجود ژیاردیا لامبلیا، رترو ویروس و سایر عوامل عفونت­زای گوارشی مورد بررسی قرارمی­گیرند.

   غالب بیماران با نقص ایمنی و آرتریت پاسخ خوبی به درمان با ایمونوگلوبولین جایگزین می­دهند.

پیش آگهی

   پیش آگهی این بیماران وابسته به میزان آسیب ریه­ها و سایر اندام­ها قبل از تشخیص و درمان با ایمونوگلوبولین جایگزین و همچنین میزان موفقیت در جلوگیری از ابتلا به عفونت در آینده است. درمان با ایمونوگلوبولین جایگزین همراه با تجویز آنتی بیوتیک به طور چشمگیری پیش آگهی بیماران نقص ایمنی متغیر شایع را بهتر کرده است. هدف درمان جلوگیری از ایجاد عفونت و بیماری­های مزمن ریوی در این بیماران است. 

تاریخ: 
۱۳۹۵/۰۸/۲۲

ارتباط با ما

  • نشانی:    تهران انتهای بلوار کشاورز خیابان دکتر محمد قریب، شماره ۵۲، بیمارستان مرکز طبی کودکان، قطب علمی کودکان
  • تلفن تماس: ۰۲۱۶۶۴۳۸۶۲۲
  • رایانامه: info@rcid.tums.ac.ir

درباره مرکز

 این مرکز تنها سازمان در نوع خود در آسیا و خاورمیانه است و عضو انجمن بین المللی بیماران مبتلا به نقص اولیه ایمنی( IPOPI) است.