سندرم ویسکوت-الدریچ

سندرم ویسکوت-الدریچ (WAS = Wiskott-Aldrich Syndrome ) یک بیماری مهم نقص ایمنی است که به دلیل نقص در بعضی از سلول­های ایمنی بدن (لنفوسیت­های B و T)  ایجاد می­شود. در این بیماری پلاکت­ها (سلول­های مسئول جلوگیری از خونریزی) نیز دچار اختلال می­گردند.  این بیماری همراه با خونریزی (در نتیجه­ی کمبود پلاکت)، عفونت­های مکرر باکتریایی و ویروسی و قارچی و اگزمای پوست است. شناسایی ژن عامل این بیماری، نشان داده است که  انواع خفیف تر آن با تظاهر برخی از نشانه­های ذکر شده اتفاق میفتند.

 

تعریف

   در سال ۱۹۳۷،  دکتر ویسکوت سه برادر با تظاهرات و علائمی مانند کمبود پلاکت، اسهال خونی، اگزما و عفونت مکرر گوش را توصیف کرد. هفده سال بعد در سال۱۹۵۴، دکتر الدریچ نشان داد که این بیماری ارثی "وابسته به جنس مغلوب" (نوعی الگوی توارث) است. در دهه ی ۵۰ و ۶۰ میلادی، با کشف سایر ویژگی­­ها، این سندرم به لیست مجموعه بیماری­های شناخته شده نقص ایمنی افزوده شد. همان طور که گفته شدسندرم ویسکوت-الدریچ   از بیماری­های مهم نقص ایمنی است که لنفوسیت‌های B وT را درگیر می­کند و پلاکت­ها (عامل کنترل خونریزی) نیز شدیداً تحت تاثیر قرار می­گیرند.

   در نوع کلاسیک سندرم ویسکوت-الدریچ، علائم سه گانه زیر دیده می­شود:

     ۱. افزایش تمایل به خونریزی

     ۲. انواع عفونت­های مکرر

     ۳. اگزما

   علاوه بر تظاهرات فوق، این بیماران در طی سال‌ها‌های بعد دچار انواع بدخیمی­ها شامل لنفوما و لوکمیا (سرطان خون) و انواع مختلفی از بیماری­های خودایمنی می­گردند.

   سندرم ویسکوت-الدریچ  به علت جهش در ژن مسئول تولید نوعی پروتئین به نام "پروتئین سندرم ویسکوت-الدریچ" یا WASP بوجود می­آید. این ژن بر روی بازوی کوچک کروموزوم X (یکی از کروموزوم‌های مسئول تعیین جنسیت) قرار دارد. اکثر این جهش­ها منحصر به فرد هستند، به این معنی که تقریباً جهش در ژن تولید کننده WASP در هر خانواده دارای مشخصه منحصر به خود می‌باشد. در مواقعی که  جهش شدید باشد به گونه ای که کل عملکرد تولید پروتئین WAS مختل گردد، فرد به نوع شدید سندرم ویسکوت-الدریچ  مبتلا می­شود. بر عکس در مواردی که جهش سبب اختلال در قسمتی از عملکرد این ژن و به تبع آن اختلال نسبی در تولید پروتئین WAS گردد، فرد به نوع خفیف تری از این سندرم دچارخواهد شد.

 

تظاهرات بالینی

   تظاهر بالینی سندروم ویسکوت-الدریچ از بیماری به بیمار دیگر متفاوت است. بعضی بیماران هر سه نشانه رایج بیماری شامل خونریزی، عفونت و اگزما را نشان می­دهند. در حالی که برخی دیگر تنها خونریزی دارند. در سال­های گذشته تصور بر این بود که بیمارانی که فقط علامت خونریزی، نوعی بیماری متفاوت به نام "کمبود پلاکت وابسته به جنس" دارند. پس از شناسایی ژن کد کنندهی پروتیین WAS  ، روشن شد که بیماری سندرم ویسکوت-الدریچ   وکمبود پلاکت وابسته به جنس هر دو به دلیل جهش در یک نوع ژن رخ می­دهند و بنابرین هر دوی این موارد شکل بالینی متفاوتی از یک نوع بیماری هستند. اولین بروز بالینی سندرم ویسکوت-الدریچ  ممکن است در آغاز تولد یا در جریان سال اول زندگی باشد. این نشانه­های بالینی اولیه می‌تواند همه یا هر یک از علائم سه گانه "خونریزی، اگزما و ضایعات پوستی خارش دار و یا عفونت­های مکرر" را شامل شود.

 

۱- تمایل به خونریزی

   یکی از مشخصه­های بیماران سندرم ویسکوت-الدریچ  کاهش در تعداد پلاکت­هاست. از آنجایی که پلاکت­های کوچک تنها در خون بیماران سندرم ویسکوت-الدریچ  یافت می‌شود، وجود این نوع پلاکت­ها دلیل بر ابتلا به این بیماریست. خونریزی­های زیر پوستی که به علت کمبود پلاکت خون رخ می­دهند، می­توانند باعث ایجاد لکه­هایی به اندازه ی سر سوزن یا بلکه بزرگتر با رنگ قرمز مایل به آبی شده و یا به شکل کبودی ظاهر شوند. چون این بیماری در پسرها بروز می‌کند، ممکن است مدفوع خونی (مخصوصا در دوران نوزادی)، خونریزی لثه،و  خونریزی طولانی مدت بینی داشته باشند. بیماران پسر ممکن است این علائم را نیز داشته باشند: مدفوع خونی (مخصوصا در دوران نوزادی)، خونریزی لثه، خونریزی طولانی مدت بینی.

   خونریزی مغزی یکی از عوارض خطرناک این بیماریست. جهت جلوگیری از برخورد ضربه­های متوالی به سر نوزادانی که هنوز به راه نیفتاده اند، پزشکان استفاده از کلاه ایمنی را توصیه می­کنند. استفاده از این کلاه تا زمانی که نوزاد به سن کافی برای درمان برسد، الزامی است.

 

۲- عفونت‌ها

   کمبود شدید در عملکرد سلول­های ایمنی خون، باعث ابتلا به انواع عفونت­ها می­شود که به علت فعالیت میکروبهای بیماری زاست. این عفونت­ها اغلب شامل عفونت­های مجاری تنفسی فوقانی و تحتانی،عفونت گوش، سینوزیت و ذات الریه می‌باشند. عفونت­های جدی تر مانند سپسیس (عفونت در جریان خون)، مننژیت و عفونت­های شدید ویروسی کمتر اتفاق می‌افتند.

 

۳- اگزما

   اگزما در نوزادان مبتلا به سندرم ویسکوت-الدریچ  به صورت جوش شدید در ناحیه ای که کهنه بسته می­شود یا به صورت کلی در تنه و اندام­ها رخ می­دهد. در پسر­های بزرگتر، اگزما ممکن است به چین­های پوستی در نواحی آرنج، مچ، گردن، پشت زانو یا کل ناحیه پوستی گسترش پیدا کند. این اگزما همراه با خارش است و بنابراین پسران مبتلا اغلب خود را تا سرحد زخم کردن، حتی به هنگام خواب می­خارانند. در موارد وخیم، مبتلایان در نگهداری دمای طبیعی بدن مشکل خواهند داشت.

   با این وجود ممکن است اگزما در بعضی بیماران بسیار خفیف بوده یا به کلی وجود نداشته باشد.

 

ظهور خود ایمنی

   یک مشکلی که غالبا در نوزادان همانند بزرگسالان وجود دارد، احتمال بالای بروز بیماری­های خودایمنی است. کلمه "خودایمنی" وضعیتی را توصیف می­کند که سیستم ایمنی درمقابل قسمتی از بدن خود بیمار واکنش نشان می­دهد و موادی را بر ضد سلولها و بافتهای خودی می‌سازد و در واقع سیستم ایمنی از تنظیم خارج شده و خود زنی می‌کند. از معمول­ترین خودایمنی­های مشاهده شده در بیماران مبتلا به سندرم ویسکوت-الدریچ  نوعی تورم عروق خونی همراه با تب و جوش پوستی بر روی اندام‌هاست که گاهی هنگام ورزش تشدید می­گردد. شکل دیگری از خودایمنی نوعی کم خونی است که به واسطه ی تخریب گلبول­های قرمز خون توسط پادتن‌های خود فرد ایجاد می­گردد.کمبود پلاکت می­تواند توسط فرایند خودایمنی تشدید گردد به گونه ای که پادتن‌های خودی به پلاکت­های باقیمانده بدن حمله می­کنند. برخی بیماران علائم جامع تری دارند که به شرح زیر است:

   تب بالا در نبود عفونت همراه با تورم مفاصل، غده‌های لنفی حساس، تورم کلیه و نشانه­های معده ای-روده ای (همانند اسهال). گاهی اوقات تورم عروقی عمده در ماهیچه‌ها، قلب، مغز یا سایر اندام‌های داخلی عوارض گسترده ای را به جا می­گذارد. دفعات خودایمنی ممکن است از چند روز تا چند سال طول بکشد و شاید به سختی قابل درمان باشد.

 

بدخیمی­ها

   بدخیمی­ها می­تواند در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به سندرم ویسکوت-الدریچ  رخ دهد.

 

تشخیص

   با توجه به طیف وسیعی از یافته­ها در زمینه­ی سندرم ویسکوت-الدریچ، پسرانی با علاﺋم خونریزی، کبودی­های غیرطبیعی، کمبود پلاکت مادرزادی یا قریب الوقوع و پلاکت­های گوچک باید به عنوان فردی مبتلا به سندرم ویسکوت-الدریچ  تشخیص داده شوند. مشخصه ناهنجاری­های پلاکتی مانند تعداد کم و اندازه ی ریز آن­ها، درخون بند ناف نوزادان تازه متولد شده قابل دستیابی است. ساده‌ترین و سودمندترین روش آزمایش تشخیصی سندرم ویسکوت-الدریچ، شمارش تعداد پلاکت و تعیین اندازه ی دقیق آن است. همان طور که بیان شد پلاکت مبتلایان به سندرم ویسکوت-الدریچ  به طور قابل توجهی کوچکتر از اندازه طبیعی هستند. در کودکان بالای ۲ سال، انواعی از ناهنجاری­های ایمنی می­تواند تشخیص ابتلا به سندرم ویسکوت-الدریچ  را تایید کند. انواع خاصی از پادتن­ها در مبتلایان به سندرم ویسکوت-الدریچ  کم است و یا اصلا وجود ندارد. به این علت گاهی اوقات فرد قادر نیست در پاسخ به واکسن تزریق شده پادتن بسازد تا نسبت به آن بیماری ایمن شود. پاسخ تست پوستی برای ارزیابی سلول­های دفاعی خون منفی است و تست آزمایشگاهی آن هم غیر طبیعی می­باشد.

   با نشان دادن کاهش یا عدم وجود پروتیین WAS در خون یا وجود جهش در ژن کدکننده ی پروتئین WAS، تشخیص بیماری تأیید می­گردد. این آزمایش­ها فقط در تعدادی آزمایشگاه­ خاص انجام می­شوند و به نمونه خون یا دیگر بافت­ها نیاز دارد.

 

وراثت

   سندرم ویسکوت-الدریچ  یک بیماری ارثی است که تنها جنس مذکر به آن مبتلا می­شود. بنابراین ممکن است برادران بیمار یا برادران مادر بیمار(دایی بیمار) نیز مبتلا باشند. این امکان وجود دارد که به علت جهش جدید یا کم بودن تعداد افراد خانواده، تاریخچه خانوادگی بیمار کاملاً خالی از این بیماری باشد. حدود مبتلایان به سندرم ویسکوت-الدریچ  به دلیل یک جهش جدید در هنگام بارور شدن تخمک توسط اسپرم رخ می­دهد. با دانستن محل دقیق جهش در یک خانواده مستعد سندرم ویسکوت-الدریچ  می­توان با آزمایش DNA جنین قبل از تولد تشخیص داد که آیا فرد مبتلاست یا خیر.

 

درمان

   همه بچه­هایی که بیماری­های مزمن خطرناک دارند، به پشتیبانی و مراقبت والدین و خانواده خود نیازمندند و نقش آن­ها مخصوصاً در تصمیم­گیری­های مرتبط با فرزند بیمارشان می­تواند بسیار مهم باشد. پیشرفت­های متعدد در حوزه تغذیه و روش­های درمانی علیه میکروب­ها و پیوند مغز استخوان، امید به زندگی مبتلایان به سندرم ویسکوت-الدریچ  را به نحو چشمگیری بهبود بخشیده است. به دلیل از دست دادن فراوان خون، کم خونی ناشی از فقر آهن امری طبیعی است که درنتیجه برای جبران این وضعیت تجویز مکمل‌های آهن ضروریست.

   هرگاه نشانه­هایی از هرگونه عفونت یافت شد، جهت تعیین بهترین راه درمان لازم است آزمایش­های کامل برای شناسایی نوع ویروس، باکتری یا قارچ انجام گیرد. به دلیل پاسخ­های غیر طبیعی بدن مبتلایان سندرم ویسکوت-الدریچ  به واکسن­ها، درمان با پادتن­های جایگزین برای کسانی که دچار عفونت­های باکتریایی شده اند، امری ضروریست. اغلب پزشکان برای بیمارانی که دچار کمبود پلاکت شده اند، گاماگلوبولین داخل وریدی را تجویز می‌کنند.ولی پادتن زیر پوستی توصیه نمیشود چرا که موجب خونریزی زیر پوستی می­گردد. پادتن­های جایگزین برای آن دسته از بیمارانی که طحال خود را در از دست داده اند بسیار مهم می­باشد.

   اگزما می­تواند شدید و مداوم باشد که در این صورت به مراقبت داﺋمی نیاز دارد. قبلا تو صیه می‌شد بیماران اگزمایی کم استحمام کنند ولی جدیدا محدودیت در استحمام را توصیه نمی کنند و تنها توصیه می‌کنند  برای جلوگیری از خشک شدن پوست  پس از اسحتمام در عرض کمتر از سه دقیقه از کرم‌ها یا لوسیون‌های نرم کننده و مر طوب کننده استفاده شود.روغن حمام به هنگام استحمام و نوعی کرم پس از استحمام، روزانه چند بار بر روی نقاط خشک و حاوی اگزما باید استعمال شود. استعمال کرم­های استروﺋیدی به میزان کم بر روی نواحی ملتهب مؤثر است ولی باید توجه داشت که زیاد از حد مصرف نشوند. از مصرف استروﺋید­های قوی (مانند استروﺋید حاوی فلوئور) بر روی صورت باید خودداری نمود. غذاهایی که اگزما را تشدید می­کنند یا باعث بروز حساسیت (آلرژی) می­شوند ازرژیم غذایی باید حذف گردد.

   جهت درمان کمبود پلاکت و خونریزی تزریق پلاکت می­تواند مفید باشد. به عنوان مثال، اگر خونریزی­های شدید با روش­های معمول غیر قابل توقف بود، تزریق پلاکت ضروریست. در خونریزی­های مغزی تزریق سریع پلاکت باید انجام شود. نشان داده شده است که در صورت برداشت طحال طی عمل جراحی در مبتلایان به سندرم ویسکوت-الدریچ، تعداد پلاکت­های خون در۹۰% موارد به حالت طبیعی باز می­گردد (طحال عضویست که وظیفه "تصفیه خون" را به عهده دارد). برداشتن طحال سایر نشانه­های سندرم ویسکوت-الدریچ  را درمان نمی­کند و فقط در مواردی که بیمار دچار کمبود تعداد پلاکت است مؤثر واقع می­گردد. می­دانیم روش تزریق پادتن در دوز­های بالا در بیماران با تعداد پلاکت کم، جهت بالا بردن میزان پلاکت تا حد قابل قبول استفاده می­شود. ولی این روش در مبتلایان به سندرم ویسکوت-الدریچ  که طحال خود را درآورده­اند چندین برابر مؤثرتر است. با این حال برداشتن طحال احتمال ابتلا بیماران سندرم ویسکوت-الدریچ   به عفونت­های خاص از جمله عفونت خون و پرده­های مغز (مننژیت) را افزایش می­دهد. شخصی که طحال خود را برداشته است باید باقی عمر خود از آنتی بیوتیک­های پیشگیری کننده عفونت­ها و تزریق پلاکت استفاده کند.

  بیماری­های خودایمنی ممکن است جهت درمان به دارو­هایی نیازمند باشد که به نوبه­ی خود سبب سرکوب بیشتر سیستم ایمنی شود. پادتن­های جایگزین با دوز بالا و استروﺋید­ها ممکن است مشکل را برطرف کنند. ولی باید از حداقل مقدار ممکن استروﺋید استفاده شود. همانند بچه­هایی که دچار نوعی نقص ایمنی می­باشند، مبتلایان به سندرم ویسکوت-الدریچ  نیز نباید از واکسن‌هایی که حاوی ویروس‌هایا باکتری‌های زنده هستند استفاده کنند؛ زیرا احتمال فعال شدن ویروس یا باکتری در بدن و ایجاد بیماری وجود دارد. گاهی عوارض آبله مرغان ظاهر می­شود که با درمان زود هنگام (دارو­های ضد ویروسی، جایگزینی پادتن مخصوص آبله مرغان  با دوز بالا و…) قابل پیشگیریست.

   تنها راه درمان بلندمدت سندرم ویسکوت-الدریچ  پیوند مغز استخوان یا پیوند سلول­های بنیادی خون بندناف می­باشد. پرتو درمانی کامل بدن یا استفاده از دارو­های سرکوب کننده سیستم ایمنی پیش ازعمل پیوند جهت بالا بردن احتمال موفقیت عمل نیاز است. در صورت وجود برادر یا خواهر سالم، از کل خانواده باید نمونه بافتی تهیه شود تا ببینیم کدام یک قادر به اهدا مغز استخوان خود هستند. در صورت سازگار بودن بافت پیوندی، ۸۰-۹۰% عمل موفقیت امیز است. اهدا مغز استخوان برادر/خواهر یا بافت کاملاً منطبق نسبت به پدر/مادر، موفقیت­آمیزتر است. البته دربیماران با نشانه­های بالینی خفیف تر، تصمیم گیری اینکه پیوند مفزاستخوان صورت گیرد یا نه، به عهده ی متخصص ایمنی شناسی می‌باشد. در دهه اخیر با پیشرفت علم امکان پیوند زدن بافت‌های نامنطبق (ولی نه به خوبی بافت‌های منطبق) امکان پذیر شده است. میزان موفقیت این نوع پیوند‌ها با افزایش سن کاهش می‌یابد. در صورت در دسترس نبودن بافت منطبق کامل مغزاستخوان یا برادر/خواهر می­توان از سلول­های بنیادی خون بند ناف جهت بازسازی و تصحیح ناهنجاری­های پلاکتی استفاده کرد.

 

انتظارات

   سه ده پیش سندرم ویسکوت-الدریچ  یکی ازبیماری­های مهم اولیه نقص ایمنی با امید به زندگی ۳-۲ سال محسوب می­شد. هرچند امروزه نیز سندرم ویسکوت-الدریچ  یک بیماری خطرناک با عوارض تهدید کننده محسوب می‌شود، اما بسیاری از افراد دوران بلوغ را پشت سر می­گذارند و وارد بزرگسالی می­شوند و به زندگی عادی خود ادامه می­دهند. مسن‌ترین بیمارانی که تحت عمل پیوند مغز استخوان قرار گرفته اند، هم اکنون در سنین ۲۰-۳۰ به سر می­برند و عاری از هرگونه نقص ایمنی یا بدخیمی­ها می­باشند.

تاریخ: 
۱۳۹۵/۰۸/۲۳

ارتباط با ما

  • نشانی:    تهران انتهای بلوار کشاورز خیابان دکتر محمد قریب، شماره ۵۲، بیمارستان مرکز طبی کودکان، قطب علمی کودکان
  • تلفن تماس: ۰۲۱۶۶۴۳۸۶۲۲
  • رایانامه: info@rcid.tums.ac.ir

درباره مرکز

 این مرکز تنها سازمان در نوع خود در آسیا و خاورمیانه است و عضو انجمن بین المللی بیماران مبتلا به نقص اولیه ایمنی( IPOPI) است.